Rò Hậu Môn ** MRI

 

I. Đại cương

– Rò hậu môn (Perianal Fistula) là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ apxe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài ra cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau.
– Apxe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Là bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng (25%), đứng thứ hai sau bệnh trĩ.
– Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyên nhân. Nguyên nhân khác trong bệnh Crohn, nhiễm trùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, tổn thương sau xạ trị…có thể hình thành đường rò ngoài cơ thắt, thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, không liên quan tới ống hậu môn.
– Các ổ apxe ở nông dưới niêm mạc có thể vỡ trực tiếp vào lòng ống hậu môn và tự khỏi. Đối với các ống tuyến nằm ở sâu, cơ thắt trong sẽ như một rào cản, ngăn quá trình thoát mủ vào ống hậu môn. Khi apxe vỡ, dịch mủ sẽ lan tràn ra các khoang xung quanh và vỡ ra dưới da, tạo thành đường rò.

* Triệu chứng lâm sàng
– Giai đoạn apxe: đau, ngứa vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát. Đau liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, phía xương cùng cụt. Triệu chứng đau liên quan đến đại tiện. Mót rặn, đái khó. Da vùng cạnh hậu môn sưng nóng đỏ đâu, mất nếp nhăn quanh lỗ hậu môn. Khối cạnh hậu môn, ấn đau, khối đẩy lồi vào lòng trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực tràng.
– Giai đoạn rò: dịch chảy qua lỗ rò có thể màu vàng, mủ, phân, xì hơi có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt. Tái đi tái lại nhiều lần. Có thể có một hay nhiều lỗ rò.

© Chẩn Đoán Hình Ảnh Xray.vn

II. Giải phẫu

* Ống hậu môn

– Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối ống tiêu hóa, dài 2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược.
– Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn dài 4cm, từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới cơ nâng hậu môn (+ 2cm trên đường lược). Bờ dưới cơ nâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu môn trực tràng.

* Cơ thắt hậu môn

– Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối hồi trực tràng, cấu trúc cơ trơn, dài 2,5-4cm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến dưới đường lược 10-15mm. Giảm tín hiệu trên T1W và T2W, tăng tín hiệu trên STIR, ngấm thuốc sau tiêm.
– Cơ thắt ngoài: lớp cơ vân, bao phía ngoài cơ thắt trong, giới hạn dưới hơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong. Phía sau, cơ dính với xương cùng bằng dây chằng hậu môn – cùng, phía trước dính với nút xơ trung tâm. Giảm tín hiệu trên T1W, T2W và STIR.
– Khoảng gian cơ thắt: giữa hai lớp cơ, là nơi có áp lực thấp, dễ có khả năng hình thành ổ apxe và đường rò. Khoang này chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc. Tăng tín hiệu trên T1W, T2W, giảm trên STIR.

* Khoang quanh hậu môn

– Khoang quanh hậu môn (Perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục với khoảng gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi – hậu môn hai bên.
– Khoang ngồi hậu môn (Ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn.
– Khoang gian cơ thắt (Intersphincteric space): nằm giữa hai cơ thắt, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với thành trực tràng.
– Khoang trên cơ nâng hâu môn (Supralevator space): giới hạn trên bởi phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn.
– Khoang sâu – sau hậu môn (Deep postanal space): nằm giữa đỉnh của xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn cụt.

III. Kỹ thuật chụp MRI

– Các chuỗi xung thường dùng: T2W (T2 fat sat), STIR, T1W (T1 fat sat) trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn.

– Chuỗi xung T2W: cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó xác định tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

– Chuỗi xung T2W fatsat hoặc STIR: đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn. Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện đường rò.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

– Chuỗi xung T1W: hình ảnh đường rò có tín hiệu thấp.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

– Chuỗi xung T1 fatsat: đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn.

– Chuỗi xung T1W và T1 fatsat: có tiêm đối quang từ đặc biệt có giá trị chẩn đoán, cho phép đánh giá tính chất ngấm thuốc của đường rò và phân biệt apxe và tổ chức viêm (đều tăng tín hiệu trên T2W và STIR). Tổn thương apxe ngấm thuốc viền sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI): hình ảnh đường rò hạn chế khuếch tán (tăng tín hiệu).

=> Case lâm sàng 1:

– Thông số kỹ thuật chụp

IV. Phân loại

* Phân loại Parks

– Dựa theo đường đi của đường rò và mối liên quan với cơ thắt trong, cơ thắt ngoài.
+ Gian cơ thắt – intersphincteric (A): thể thay gặp nhất (70%), hình thành sau một apxe trong khoang gian cơ thắt. Đường rò chạy trong khoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da. Thể phức tạp, đường rò có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành trực tràng, kết thúc bằng nhánh tận cùng, không có lỗ ngoài. Đường rò có thể vượt ra ngoài khoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu môn.
+ Xuyên cơ thắt – transsphincteric (B): hình thành sau apxe trong hố mỡ khoang ngồi hậu môn, chiếm tỷ lệ 23%. Đường rò có thể đi kèm một số nhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào tiểu khung.
+ Trên cơ thắt – suprasphincteric (C): chiếm tỷ lệ 5%, từ một apxe khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu trực tràng vào tiểu khung, sau đó vòng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài, trong khoang ngồi hậu môn rồi vỡ ra da.
+ Ngoài cơ thắt – extrasphincteric (D): ít gặp (2%), đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng hậu môn, chạy xuống trong khoang ngồi hậu môn rồi vỡ ra ngoài da.

* Phân loại St James

– Độ 1: rò gian cơ thắt hậu môn dạng đường đơn giản. Đường rò chạy từ ống hậu môn qua khoang cơ thắt đến da vùng đáy chậu hoặc khe mông. Không lan rộng hoặc tạo apxe trong khoang gian cơ thắt hoặc hố ngồi hậu môn trực tràng.

– Độ 2: rò gian cơ thắt có apxe hoặc đường rò thứ phát. Không vượt qua cơ thắt ngoài. Apxe có thể hình móng ngựa, ngang qua đường giữa hoặc phân nhánh trong mặt phẳng gian cơ thắt cùng bên.

=> Apxe hình móng ngựa:

– Độ 3: rò xuyên cơ thắt hậu môn. Rò xuyên qua hai lớp cơ thắt và đi xuống dưới qua hố ngồi hậu môn trực tràng trước khi đến da vùng đáy chậu.

– Độ 4: rò xuyên cơ thắt có apxe hoặc đường rò thứ phát trong hố ngồi hậu môn trực tràng.

– Độ 5: bệnh lý trên cơ nâng hậu môn và xuyên cơ nâng hậu môn. Rò lan trên chỗ bám tận của cơ nâng hậu môn. Rò trên cơ nâng hậu môn lan lên trên qua mặt phẳng gian cơ thắt, vượt qua đỉnh cơ nâng hậu môn và cơ mu trực tràng, rồi chạy xuống qua hố ngồi hậu môn trực tràng sau đó đến da.

V. Chẩn đoán MRI

* Đặc điểm hình ảnh

– Đường rò hoạt động (viêm) tín hiệu thấp đến trung gian trên T1W

– Tín hiệu cao trên T2W, STIR (fatsat), DWI.

=> Case lâm sàng 1:

– Sau tiêm đối quang từ, đường rò và thành xơ bắt thuốc mạnh.

=> Case lâm sàng 1:

– Đường rò mạn tính đã xơ hóa có tín hiệu thấp trên cả T1W, T2W và STIR (Fat sat).

* Định vị tổn thương

– Định vị vị trí các lỗ trong, ngoài: theo mặt đồng hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6h ở sau, 3h và 9h hai bên trái phải.

* Quy luật Goodsall

– Đường rò có lỗ ngoài ở trước đường ngang qua hậu môn sẽ mở thẳng vào ống hậu môn theo chiều hướng tâm.
– Đường rò có lỗ ngoài ở phía sau đường ngang qua hậu môn sẽ đổ vào ống hậu môn ở phía sau, trên đường giữa.
– Đường rò có lỗ ngoài cách hậu môn > 3cm sẽ chạy vòng ra sau đường ngang qua hậu môn và đổ vào ống hậu môn ở phía sau, trên đường giữa.

VI. Chẩn đoán phân biệt

* Apxe quanh hậu môn

– Ổ apxe: tín hiệu dịch trên các chuỗi xung (tăng tín hiệu trên T2W, STIR, giảm tín hiệu trên T1W), vỏ ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Không xác định có đường rò từ ống hậu môn ra ổ apxe, không mất liên tục cơ thắt hậu môn.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Rò do lao

– Thường có nhiều lỗ ngoài gần hậu môn, kèm mảng da xám xịt, tiền sử lao phổi.

* Viêm nang lông

– Tổn thương thường lan rộng, lỗ ngoài có thể chảy mủ thường ở gần xương cùng cụt phía sau hậu môn, không có thông với hốc hậu môn.

* Rò do ung thư

– Rò cạnh hậu môn do ung thư ống hậu môn trực tràng, tiền liệt tuyến hoặc các tạng ổ bụng.

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management – John Morris, FRCR, John A. Spencer, MD
* MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features – Jaime de Miguel Criado, MD, Laura García del Salto, MD
* Perianal Fistula Evaluation on Pelvic MRI – Ryan B. Malley, Mahmoud M. Al-Hawary
* MR imaging classification of perinal fistulas: All that the radiologist need to know – J. de Miguel Criado, M. I. Diez de Vacas, F. Aguilera del Hoyo
* Perianal fistulae: MRI appearance and classification – K. J. Au Yong, N. J. Coupe, G. Tony, S. Vessal; Stoke-on-Trent/UK
* MRI maze solving of perianal fistulas for beginners – I. Kavelj
* MRI evaluation of perianal fistulas: What a radiologist needs to know – F. J. Barba Tamargo
* A resident’s guide: How not to get lost where we don’t like to see: perianal fistulas – F. N. Avalos, A. B. HARO, K. Cardenas, E. Zamora, C. Armijos
* MRI in Perianal Fistulas. Procedure,Clasification,Findings and Role of Radiologists in the Management of Affected Patients – F. Romero Gallego
* MR imaging of perianal fistulas : tracing the tracts – G. RAO; BANGALORE/IN
* MR imaging of perianal fistulas: A review and pictorial essay – N. Ribeiro
* MRI of Perianal Fistulas in Crohn’s Disease – W. C. Tsai, A. Varma; TAS/AU
* Anal MRI: Perianal Fistulas and Beyond – S. Balci
* An MRI pictorial review of simple single track or complex anal fistulas, anovaginal fistulas and treated perianal fistulas – M. Gérard; Namur/BE
* Imaging of Perianal Fistulas – MANON ZIECH
* MRI of perianal fistulas: bridging the radiological–surgical divide – Kenneth L. Gage, Swati Deshmukh, Katarzyna J. Macura
* MR Imaging Classifica- tion of Perianal Fistu- las and Its Implications for Patient Management – John Morris
* Structured reporting of MRI for perianal fistula – Seng Thipphavong
* MR Imaging of Perianal fistulas – Kartik S. Jhaveri, MD
* Magnetic resonance imaging or perianal fistulas – Dirk Vanbeckevoort, MD
* Our Experience with MR Imaging of Perianal Fistulas – Ozdil Baskan