Thoát Vị Hoành ** [209 cases]

 

I. Đại cương

– Thoát vị hoành (Diaphragmatic hernia) là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành.

* Phân loại

+ Thoát vị hoành bẩm sinh: gồm thoát vị qua khe Bochdalek và thoát vị qua khe Morgagni
+ Thoát vị hoành mắc phải: gồm thoát vị qua khe thực quản (Hiatal hernia) và thoát vị hoành do chấn thương.

© Chẩn Đoán Hình Ảnh Xray.vn

– Vòm hoành cao (Diaphragmatic elevation)

+ Nhão cơ hoành (Diaphragmatic eventration): bất thường bẩm sinh do giảm sản, cơ hoành chỉ như một miếng màng mỏng.
+ Liệt thần kinh hoành (Diaphragmatic paralysis): do bẩm sinh hoặc mắc phải (sau chấn thương, phẫu thuật vùng cổ, tim, lồng ngực, bệnh ác tính), cơ hoành bị teo và mỏng dần theo thời gian, chiếm đa phần vòm hoành cao ở người cao tuổi.

* Giải phẫu đại thể

– Cơ hoành là một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm.
– Các sợi cơ xếp thành 3 phần: 
+ Phần cột sống: bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung. Trụ phải bám vào mặt trước của thân 3 đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gian đốt sống. Trụ trái chỉ bám vào 2 đốt sống thắt lưng trên cùng.
+ Phần sườn: bám vào mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối cùng.
+ Phần ức: bao gồm 2 dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức.
– Ở trung tâm gân cơ hoành (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá và dính một phần với mặt dưới ngoại tâm mạc.

– Cơ hoành có 3 lỗ chính:
+ Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12): có động mạch chủ bụng, ống ngực và tĩnh mạch đơn đi qua.
+ Lỗ thực quản (ngang mức N10): ngoài thực quản nằm giữa các sợi cơ của trục phải cơ hoành còn có các nhánh động mạch và tĩnh mạch vị trái và 2 thần kinh 10 đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (ngang mức N8): nằm ở trung tâm gân cơ hoành. Trong lỗ này có dây thần kinh hoành phải đi qua.

* Giải phẫu CLVT

II. Chẩn đoán x-quang

1. Vòm hoành cao

a. Nguyên nhân trên hoành (Giảm thể tích phổi)
– Xẹp phổi
– Cắt phổi, cắt thùy phổi
– Bất sản, giảm sản phổi bẩm sinh

=> Case lâm sàng 1: xẹp phổi

b. Nguyên nhân dưới cơ hoành
– Khối u ổ bụng
– Apxe dưới hoành
– Giãn dạ dày hoặc đại tràng
– Dịch ổ bụng

=> Case lâm sàng 1: giãn đại tràng

=> Case lâm sàng 2: xơ gan

c. Nguyên nhân tại cơ hoành
* Nhão cơ hoành (Diaphragmatic eventration)
– Bẩm sinh do giảm sản dẫn tới cấu trúc không hoàn chỉnh của cơ hoành tạo thành điểm yếu => các cơ quan trong ổ bụng sẽ đẩy cơ hoành lên trên.
– Tiến triển tăng dần theo tuổi.
– Thường xảy ra khu trú ở một phần cơ hoành, thường gặp nhất là phần cơ hoành phía trước bên phải. Khi ở bên trái, nó thường liên quan đến toàn bộ cơ hoành.
– Hình ảnh một phần cơ hoành đẩy cao, bờ đều rõ trong khi phần còn lại bình thường.
– Có thể tạo hình ảnh đường viền đôi cơ hoành => xác định rõ trên phim nghiêng.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

* Liệt thần kinh hoành (Diaphragmatic paralysis):
– Thường ảnh hưởng tới toàn bộ cơ hoành, toàn bộ vòm hoành bị đẩy cao.
– Nguyên nhân: vô căn (70%), u phế quản phổi, bệnh lý tủy sống, phẫu thuật tim mạch…

 => Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

2. Thoát vị hoành

* Thoát vị Bochdalek

– Thoát vị Bochdalek (sau bên) gặp ở trẻ em với tần suất 4.8/10.000, thường xuất hiện sớm ở trẻ sơ sinh và đa số thường được can thiệp ngay.
– Loại thoát vị này hay gặp nhất và chiếm 90% trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh
– 40% kết hợp với các dị tật khác ở tim, thận và đường tiêu hóa.
– Phần lớn trường hợp thoát vị nằm bên trái cơ hoành, chiếm 80-85%, có trường hợp xảy ra ở cả hai bên
– Nguyên nhân do không đóng được lỗ thông ngực-bụng trong tuần thứ 8 của thai kỳ, túi thoát vị không có màng bao. Khối thoát vị chèn ép dẫn đến thiểu sản phổi, đẩy trung thất sang bên đối diện gây ảnh hưởng sự phát triển của phổi còn lại.
– Thành phần túi thoát vị: mỡ sau phúc mạc, đại tràng và dạ dày, một phần của thận hay lách
– Lâm sàng: suy hô hấp sớm ngay sau sinh nếu lỗ thoát vị to (bên trái).
– Hình ảnh X-Qquang:
+ Tùy thuộc thành phần túi thoát vị cũng như kích thước của khe hoành.
+ Thoát vị hoành bên trái: ở trẻ em, kích thước khe lớn, nửa hoành cùng bên bị xóa một phần hay toàn bộ, vô số các bóng sáng của khí trong các quai ruột hoặc mức khí-dịch nằm ở lồng ngực, trung thất bị di lệch sang bên đối diện, phổi cùng bên bị xẹp, ổ bụng thường rất ít khí.

+ Thoát vị hoành bên trái ở người lớn, khe thoát vị nhỏ: hình ảnh lồi khu trú ở phía trên vòm hoành ở phía sau.

+ Thoát vị hoành ở bên phải với thành phần thoát vị là mỡ phúc mạc hoặc gan hiếm gặp. Có thể thoát vị 2 bên.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Thoát vị Morgagni

– Thoát vị sau xương ức qua khe Morgagni (trước bên) và thoát vị cạnh xương ức qua khe Larrey được gọi chung là thoát vị Morgagni. Đặc biệt thoát vị sau xương ức qua khe Morgagni có thể thoát vị vào màng tim bằng cách chui qua mỏm ức.
– Loại thoát vị này chiếm 2% các thoát vị hoành bẩm sinh
– Bệnh do khiếm khuyết các mạc ngang
– Hầu hết thoát vị xảy ra ở bên phải vì màng bao tim che chắn bảo vệ bên trái và thường không có triệu chứng lâm sàng
– Bệnh phát triển muộn hơn so với thoát vị Bochdalek, xảy ra chủ yếu ở người lớn, ở trẻ sơ sinh biểu hiện bệnh lý hô hấp giống thoát vị Bockdalek
– Một số trường hợp biểu hiện nhiễm trùng hô hấp
– Thành phần túi thoát vị: mỡ mạc treo, dạ dày, đại tràng ngang, quai ruột, túi thoát vị thường kích thước nhỏ
– Hình ảnh X-Quang:
+ Tổn thương hình mờ có bờ nhẵn ở góc tâm hoành.
+ Bóng mờ phần thoát vị có thể không đồng nhất do chứa khí trong ống tiêu hóa.

+ Khi thành phần thoát vị chỉ là gan, bóng mờ phần thoát vị khá đồng nhất, khó phân biệt với đệm mỡ màng phổi – tim

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

=> Case lâm sàng 8:

=> Case lâm sàng 9:

* Thoát vị cạnh thực quản

– Thoát vị cạnh thực quản (Hiatus Hernia) là loại thoát vị thường gặp nhất ở người lớn
– Bệnh có thể không có biểu hiện lâm sàng. Nếu có thường đau, nóng sau xương ức.
– Đối với thoát vị cạnh thực quản, tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao gấp 4 lần nam
– Cơ chế bệnh sinh: thực quản chạy qua cơ hoành đổ vào dạ dày. Tại chỗ cuối thực quản được giữ lại bằng cột trụ phải của cơ hoành, xuất phát từ cột sống. Thực quản được nâng đỡ bởi cân hoành thực quản. Cân này cùng với thực quản che kín lỗ thực quản. Khi cân này không làm tròn sứ mệnh => thoát vị qua khe thực quản. Cân hoành thực quản thoát hóa dần theo tuổi => thoát vị qua khe thực quản xảy ra nhiều ở người lớn tuổi.
– Nguyên nhân do bẩm sinh hoặc mắc phải.
– Nội dung thoát vị phổ biến nhất là dạ dày, có thể các thành phần khác ổ bụng như gan, mỡ mạc treo…

– Phân loại: 4 loại chính, 95% là loại I – thoát vị dạng trượt. 5% còn lại gọi là thoát vị cạnh thực quản.
+ Loại I (sliding hiatal hernia) – Thoát vị trượt (95%): sự dịch chuyển lên trên của tâm vị vào trung thất sau, trục dọc dạ dày bị kéo trùng với trục thực quản.
+ Loại II (para-esophageal hiatal hernia) – Thoát vị cuộn: sự dịch chuyển lên trên của phình vị nhưng tâm vị còn ở vị trí bình thường trong khoang ổ bụng. Phần đáy vị bị thoát vị vào trong khoang lồng ngực, nằm trên cơ hoành.
+ Loại III: Sự dịch chuyển lên trên của cả tâm vị và một phần dạ dày vào trong khoang lồng ngực, khác với thoát vị trượt là thực quản và dạ dày không đồng trục dọc (xoay trục).
+ Loại IV: ngoài dạ dày thoát vị còn kéo theo các tạng khác của ổ bụng qua khe thực quản vào khoang lồng ngực.

– Hình ảnh X-Quang:
+ Khối choán chỗ trung thất sau dưới, thường chứa mức dịch-khí. Trong trường hợp phần lớn dạ dày thoát vị qua lỗ thực quản, dạ dày có thể bị xoắn, có thể cho hình ảnh 2 mức khí dịch.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

+ Chẩn đoán chính xác nhờ chụp thực quản – dạ dày cản quang.

=> Case lâm sàng 0:

=> Case lâm sàng 1 (Thoát vị trượt):

=> Case lâm sàng 2 (Thoát vị trượt):

=> Case lâm sàng 3 (Thoát vị trượt):

=> Case lâm sàng 4 (Thoát vị trượt):

=> Case lâm sàng 5 (Thoát vị cuộn):

* Chấn thương cơ hoành

(Xem bài Chấn thương cơ hoành)

* Phân biệt vòm hoành cao

– Bóng cơ hoành chiều cao lớn hơn chiều ngang => thoát vị
– Bóng cơ hoành chiều cao nhỏ hơn chiều ngang => vòm hoành cao
– Bề dày viền hoành > 5mm: vòm hoành cao
– Bề dày viền hoành < 3mm: nghĩ nhiều thoát vị hoành

III. Chẩn đoán CLVT

1. Thoát vị cạnh thực quản

* Thoát vị thể trượt:
– Hay gặp nhất, thoát vị phần nối thực quản dạ dạ dày và một phần dạ dày lên trên lỗ thực quản.
– Trục thực quản và dạ dày đồng trục.
– Tâm vị di lệch lên trên khoảng 2cm so với lỗ thực quản.
– Rộng lỗ thực quản 3-4cm (bình thường 1.5cm).

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

* Thoát vị thể cuộn:
– Hiếm gặp (15%)
– Phần nối thực quản – dạ dày vẫn ở dưới vòm hoành, nhưng một phần dạ dày thoát vị qua lỗ hoành lên lồng ngực. Có nguy cơ biến chứng thoát vị nghẹt
– Phần dạ dày thoát vị nằm cao hơn phần nối thực quản dạ dày trong lồng ngực.

* Thoát vị cạnh thực quản (Type 3)
– Thoát vị phần nối tâm vị – thực quản và phần lớn dạ dày qua lỗ hoành lên lồng ngực.
– Trục thực quản và dạ dày không đồng trục, xoay trục dạ dày.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

* Thoát vị cạnh thực quản (Type 4)
– Thoát vị dạ dày kèm các tạng khác của ổ bụng qua khe thực quản vào khoang lồng ngực.

=> Case lâm sàng 1:

2. Thoát vị Bochdalek

– Mất liên tục vòm hoành: Đây là dấu hiệu thường gặp nhất được quan sát thấy. Các khiếm khuyết có thể ở trung tâm hoặc ngoại vi.

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

=> Case lâm sàng 6:

=> Case lâm sàng 7:

3. Thoát vị Morgagni

– Thoát vị sau xương ức qua khe Morgagni và thoát vị cạnh xương ức qua khe Larrey được gọi chung là thoát vị Morgagni.
– Thành phần thoát vi lan dọc tự ổ bụng lên trung thất phía sau xương ức. Quan sát rõ nhất trên hướng sagittal.
– Thành phần túi thoát vị: các quai ruột, mạc treo, dạ dày, túi thoát vị thường kích thước nhỏ.

=> Case lâm sàng 0:

=> Case lâm sàng 1:

=> Case lâm sàng 2:

=> Case lâm sàng 3:

=> Case lâm sàng 4:

=> Case lâm sàng 5:

IV. Chẩn đoán phân biệt

* Apxe dưới hoành

* Hội chứng Chilaiditi

* U cơ hoành

Hình ảnh bệnh lý ↵

Tài liệu tham khảo

* Imaging of Diaphragmatic Injury: A Diagnostic Challenge – Sandrine Iochum, MD, Thomas Ludig, MD
* Imaging of the Diaphragm: Anatomy and Function – Laura K. Nason, MD, Christopher M. Walker, MD
* CT of Blunt Diaphragmatic Rupture – Amandine Desir, MD, and Benoît Ghaye, MD
* Diaphragmatic hernias: from diagnostic image to reparative surgery – C. Carneiro, M. F. Cunha, E. Amorim
* Diaphragmatic hernias: A review of radiologic features – N. M. R. D. Alves, M. S. C. Sousa, T. Gracias; Évora/PT
* Postraumatic diaphragmatic hernias – M. Garrido Blázquez, D. Vicente, J. Pereda
* Imaging study of diaphragmatic hernias – P. Pérez Naranjo, E. Moya Sanchez
* Role of imaging in congenital diaphragmatic hernias – S. A. M. Ibrahim, T. Salem Alyafei, N. M. Saloum
* The diaphragm: Normal anatomy and pathology – J. C. Quintero Rivera, F. Cembellin, I. Guasch
* The diaphragm: revision of the normal anatomy, function and iconographic review of frequent pathology with CT – I. Candelaria, C. Oliveira, H. Donato
* The diaphragm: revision of the normal anatomy, function and iconographic review of frequent pathology with CT – I. Candelaria, C. Oliveira, H. Donato
* Congenital diaphragmatc hernia – does the imaging matter ? – D. Cilkov, E. Ilieva; Sofia/BG
* Incidental diaphragmatic hernias found in adults – A pictorial essay – A. B. Giurgiu, F. R. Eniu, B. AANEI
* Ultrasound evaluation of right diaphragmatic eventration and hernia – Boaz Karmazyn, Andrew J Shold, Lisa R Delaney
* Imaging of congenital diaphragmatic hernias – George A. Taylor & Omolola M. Atalabi & Judy A. Estroff